無料カウンセリング予約フォーム｜大阪梅田の医療レーザー脱毛、永久脱毛ならフェミークリニック

必要事項を記入して下の「確認」ボタンを押してください。なお※マークのある項目は必ず入力してください。

お名前※
フリガナ※
性別※	女性男性
年齢※	歳
電話番号※	※Eメールで連絡が取れない場合、お電話にてご連絡させていただきます。日中ご連絡のつく電話番号をご入力下さい。
E-mail※
ご希望の診療内容※	永久脱毛ニキビニキビ跡毛穴ワキガ・多汗症しみ・シミそばかす肝斑くすみ・美白くましわ・シワたるみ瞼（まぶた）のたるみ小顔メディカルダイエットヒアルロン酸ボトックス注射美容注射・点滴イボ・ホクロ除去ピアス穴あけ-耳たぶ・軟骨ピアス穴あけ-へそ先端医療内服・外用ドクターズコスメ初回体験（トライアル）ブライダルプランその他
永久脱毛をご希望の方は選択して下さい	両ワキ脱毛　5回エチケット（V・I・O）脱毛　5回ハイジニーナ脱毛　5回美白脱毛（顔全体） 10回ひじ下＋ひざ下　5回足全体脱毛　5回全身脱毛好きな部位3か所　5回全身脱毛好きな部位5か所　5回全身脱毛　3回全身脱毛　5回全身脱毛＋VIO（ハイジニーナ）　5回全身脱毛セレクト　5回梅田院限定プランその他の部位
月払いプラン（メディカルローン）	希望する希望しない
ニキビ・ニキビ跡をご希望の方は選択して下さい	光線治療ケミカルピーリングフォトRF レーザートーニング TCAピーリング PRP療法(ACR療法) オーダーメイド混合治療プランプレミアムオーダーメイド混合治療プラン内服・外用ダーマペンその他
シミ・肝斑・そばかす・くすみ・美白をご希望の方は選択して下さい	レーザートーニングフォトRF アクシダームケミカルピーリングシミのレーザー治療オーダーメイド混合治療プラン内服・外用その他
しわ・たるみ・毛穴縮小をご希望の方は選択して下さい	サーマクールアクシダームフォトRF PRP療法(ACR療法) ヒアルロン酸注射ボトックス注射ダーマペン水光注射梅田院限定プランその他
くまをご希望の方は選択して下さい	サーマクール PRP療法ヒアルロン酸レーザートーニングアクシダーム
小顔をご希望の方は選択して下さい	アクシダーム BNLS エラBOTOX
メディカルダイエットをご希望の方は選択して下さい	脂肪溶解注射 BNLS注射(小顔注射) アクシダームふくらはぎボトックス内服・外用その他
永久脱毛ファーストセットプランをご希望の方は選択して下さい	ピアス穴あけ（耳たぶ）＋両わき脱毛　5回
初回体験（トライアル）をご希望の方は選択して下さい	▼ニキビ・ニキビ跡治療光線治療-￥9,800 ケミカルピーリング-￥9,800 フォトRF SR-￥9,800 レーザートーニング-￥9,800 ▼シミ治療フォトRF SR-￥9,800 レーザートーニング-￥9,800 アクシダーム-￥9,800 ケミカルピーリング-￥9,800 シミ取りレーザー-￥9,800
当日の治療を希望されますか？※	無料カウンセリングのみ希望無料カウンセリング+当日に治療も希望
ご希望のクリニック※	梅田院心斎橋院
カウンセリング第1希望日時※
カウンセリング第2希望日時	※日・祝の 19：00-20：00 はお受けできません。
ご希望などがありましたらご記入ください