無料カウンセリングフォーム

必要事項を記入して下の「確認」ボタンを押してください。なおマークのある項目は必ず入力してください。

お名前
フリガナ
性別
年齢
電話番号
例)09012345678
※Eメールで連絡が取れない場合、お電話にてご連絡させていただきます。
日中ご連絡のつく電話番号をご入力下さい。
E-mail
クリニック
カウンセリング
第1希望日時

カウンセリング
第2希望日時


※日・祝の 19:00-20:00 はお受けできません。
当日の治療を
希望されますか?

ご希望の施術項目













ご希望などがありましたらご記入ください
■未成年者の方へ
●未成年の方が施術を希望する場合、親権者の同意が必要になります。
同意書を印刷し、ご記入・ご捺印の上、カウンセリング時にご提出をお願い致します。
※この同意書は、脱毛・ピアス(耳たぶ・ヘリックス)・ニキビ治療の施術のみの対応となります。
※高校生以下の方はご来院の際、保護者(親権者)の方の同伴が必要となります。
※PC等からでプリントアウトし、ご記入ください。
 プリントアウトできない場合は下記PDFと同様の内容を記入してお持ちください。
PDF
電話受付時間:
[月~土]10:30~20:00
[日・祝]10:30~19:00